令和4年3月11日: 東日本大震災トリアージ訴訟を掲載
2021年12月の記事
癒着を剥がそうとすると出血する脳動脈瘤をクリッピングした際の合併症で争われている事例
2021年12月17日
昨日の横浜地裁医療集中部。脳神経外科の、脳動脈瘤クリッピング術の事例、被告病院の担当医の尋問。
一過性脳虚血発作があり、複数の未破裂脳動脈瘤が発見された。クリッピング適応と判断されて、十分な説明の上で手術施行。動脈瘤にアプローチしたところ小脳テントと癒着しており、癒着を鈍的剥離しようとしたところ尋常でない出血があり、剥離することができなかったと。癒着は広範囲で、3ヶ所から剥離しようとしたが、いずれの場所からも出血してしまったと。ただしテンションを加えるのをやめると自然に止血したと。それでもできるだけの剥離をして、動脈瘤の上や裏等を見て後交通動脈がないことを確認して(ただし起始部は確認できず)、頸部クリッピング施行、後交通動脈を恐らくは挟んでいないと考えて手術を終了。手術室で待機していたところ麻痺を認めたため、再開頭して頸部クリッピングをはずし、体部クリッピングを施行。
損害(後遺症)はその日の尋問からは不明。本人は生存、その後9年半に渡って出血は発生していない。
原告側からは、頸部クリッピングして瘤体部の血液を意図的に出血させて瘤を縮小させれば後交通動脈の起始部が見えたのではないかとか、術中にMEP(運動誘発電位モニタリング)を施行して確認すべきだったとか、ミラーを使って後交通動脈の位置を確認すべきだったとかの主張。担当医は、いずれもリスク要因にもなることで、そこまではせずと。傍聴した限りでは、極めて異例の動脈瘤の癒着事例で、剥がそうとすると出血するという状況ではやむを得なかったのではないかと感じさせられた。
癒着の３ヶ所の剥離アプローチでいずれからも出血した原因はとの問に、担当医は、今にして思うと癒着部に新生血管が発生していたのではないかと想像するとの答え。ただしその考えは数ヶ月前に着想したものであり、これまでの被告側の主張には記載していなかったという。
何にしても、ただでさえ生死が隣り合わせである手術を請け負って、始めてみたら想定外の事態があり苦戦を強いられ、うまく行かずに後から手術時の短時間での決断に文句を付けられるとなると、これはやっていられないということになるでしょうね。こういう例を見ると、医療訴訟をめぐる法曹の仕事ぶりについては、瞬時とはおよそかけ離れた仕事であるだけに、より厳しい目をもって批評をしたいとの思いを強くするばかりです。
急性心筋梗塞、ウージングタイプの心破裂の止血後に、CPX(心肺運動負荷試験)を行うのは過失との主張
2021年12月13日
今日の東京地裁医療集中部。循環器疾患の医療訴訟の尋問。一つ前に書いた歯科事例と同じく、この事件でも原告側が、主張整理後にもかかわらず新たな証拠を提出して尋問で使いたいというが、これは却下。
30時間ほど前から症状があった急性心筋梗塞が救急搬送された事例。収縮期血圧70、心電図上急性心筋梗塞。エコーで心嚢液貯留10mm程度を認めた。CTにて急性大動脈解離は否定。
冠動脈造影しカテーテル治療もしたが、血圧は70～75のままであったため、心嚢穿刺し血性の心嚢液を抜き、血圧は100に回復。心嚢ドレーンを留置しICUに入室。ドレーン排液は血性から漿液状に変化。ICUでは大きな合併症はなく、ベッドサイドでのリハビリを開始し、1週間程度の予定でリハビリセンターに行き、階段昇降、自転車等でリハビリをして、退院を目指す方針に。
ところが、退院前にCPX(心肺運動負荷試験)を行うと、その途中で意識がなくなり、血圧が急変。心臓マッサージをしながらカテーテル室へ移動。エコーにて心嚢液貯留は10mm程度で変化なし。ブローアウト型の心破裂疑い。冠動脈造影では詰まっているところはなく、全体的に冠攣縮を認めた。その後死亡。剖検では心嚢内に血腫が充満、心破裂を認めた。
原告側は、急性心筋梗塞で心破裂もあり、合併症を起こさないようにリハビリを行うべきなのに、CPXを行ったのは過失だという主張の模様。被告側は、CPXでは有酸素運動の限界を知るために、VO2とVCO2に留意して行っていたと。血圧も最大で199だったとのこと。
原告側協力医は、急性心筋梗塞後？リハビリ？1週間でCPXを行うのは早すぎる、という意見を提出した模様。被告側は、心破裂例に対する適切なリハビリのあり方は、そもそも心破裂後のリハビリ例が少なくて定見がないとの主張の模様。この辺は素人である私にはわかりかねるが、原告側協力医が、ゴールデンスタンダードがない分野で、自分の考えこそが正しいとゴリ押ししているのではないかとの疑念も持たれ、もしそうであるならば医事紛争の解決の上では迷惑になる可能性があるので、ここは一つしっかり確認してみたいと思う。
また、被告側は、CPX中の急変後には主治医(証人)も対応に当たっていたと主張しているのに対して、原告側は電子カルテの記録者が主治医名義でないことをから、実はその場にいなかったのではないかと主張し、さらには医師法24条1項（ 医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない）を持ち出して、診療録は診療した本人が書かなければならないのにそうなっていなのだから、実は証人は治療に当たっていなかったのではないかなどと質問する。これには被告代理人から、その法解釈は原告代理人の解釈であり誤導だとの異議があり、裁判長も、そこはもういいですとの指揮をしましたが、
この原告代理人、医療訴訟は専門ではないんですかね？ いくらなんでもだと思いますけど。
いままで医療訴訟の尋問をいろいろ見ていて、裁判手続きに疎い証人医師がわざわざ法律の条文を持ち出して答えているのは見たことがあるけれど、弁護士がそれをやるのを見たことは、記憶にありません。
果ては、証人名義の電子カルテ記録のタイムスタンプが、治療にあたっていた時間よりもずっと遅いからと、証人はそのときいなかったのではないかなどとも質問する始末。これに対して証人は、対応中は手が空いてないので、手が空いてから電子カルテを書いてエンターキーを押した時刻が出ているに過ぎないと答えていたけど、原告代理人ホント勘弁してください。
なにはともあれ、最後まで追いかけてみようと思います。
尋問期日に新たな証拠物を持参して、尋問で使おうとする原告代理人
2021年12月13日
今日の東京地裁医療集中部。歯科の事例の尋問期日。尋問期日なので主張整理が終了しているところ、原告側は歯科治療で使われた歯型(印象)を持参し、それを尋問で示して使いたいという。被告代理人は、既に以前に証拠提出している画像CDの写真をプリントしたものを持参していて、それを証拠調べで使いたいという。裁判官は双方を使っても構わないという考えで、被告代理人もそれで良いとのことながら、原告側は、自分らのは使わせろ、被告側のは使わせるわけには行かないという。そこですったもんだして50分ほどが経過。
予定の尋問が終わらないと腹をくくった裁判長が、予定では原告尋問からスタートするはずのところ、わざわざ診療を休んで出頭している被告歯科医師の便宜のために、尋問の順番を変えて被告歯科医師を最初に尋問することに。
被告側弁護士からの尋問の最初の方で、初診時のカルテに原告の訴えとして「〇〇、○○、狭心症、異型性」と書いてあるのは虚偽記載であると原告側から主張されているが、という質問があり、そんなことはないと答える場面あり。それを聞いてこれ以上見る価値なしと判断し、傍聴席を後にしました。
