令和4年3月11日: 東日本大震災トリアージ訴訟を掲載
鼻の整形手術後死亡事例の訴訟、一審の認定事実抜粋
2022年3月24日
鼻の整形手術後に死亡、聖路加国際病院側に600万円賠償命令…東京高裁が医師の過失認定(読売新聞)
患者さんのご冥福をお祈りいたします。
報道が先行していて議論の材料が足りないと思いましたので、とりあえず一審判決の事実認定を判決文から引用しておきます。
第4 当裁判所の判断
1 認定事実
前記前提事実,証拠(甲C5,C7,乙A8,A9,原告B本人,証人D,証人C及び後記各証拠)及び弁論の全趣旨によれば,以下の事実が認められる。
(1) 本件患者は,平成22年11月30日,本件病院の形成外科を初診し,同日以降,同病院の形成外科及び耳鼻咽喉科を受診し,左不完全口唇裂,外鼻変形との診断のもと,両科の合同により,鼻中隔矯正術,下鼻甲介粘膜切除術及び外鼻形成術の実施が計画された(乙A1・20,702~708頁)。
(2) 本件患者は,平成23年2月18日,本件病院に入院し,D医師及びF医師(以下「F医師」という。)が実施した全身麻酔下で,本件手術を受けた。
本件手術中の経過は,以下のとおりである。(乙A1・725,739,890頁,A2,A6)
ア 午後2時04分頃
手術室に入室した。
イ 午後2時05分頃
酸素6L/分の投与が開始された。
ウ 午後2時10分頃から15分頃
レミフェンタニル720μg/時の点滴が開始され,プロポフォール100mg及びロクロニウム(比較的作用時間が短い筋弛緩薬)50mgが静注された。
エ 午後2時18分頃
気管挿管がされた。
オ 午後2時20分頃
酸素1L/分及びエア3L/分の投与が開始され,セボフルラン1.5%の吸入が開始された。
カ 午後2時52分頃から午後3時35分頃
耳鼻咽喉科医による手術が実施され,終了した。
キ 午後4時1分頃
形成外科医による手術が開始された。
ク 午後4時33分頃
ロクロニウム10mgが静注された。
ケ 午後4時38分頃
フェンタニル300μgが静注された。
コ 午後5時22分頃
フェンタニル200μgが静注された。
サ 午後5時48分頃
形成外科医による手術が終了した。
シ 午後5時52分頃
酸素10L/分及びエア2L/分の投与が開始され,セボフルランの吸入及びレミフェンタニルの点滴が中止された。
ス 午後5時55分頃
アトロピン-ネオスチグミン(拮抗薬)6mLが静注された。
セ 午後6時05分頃
酸素5L/分及びエア1L/分の投与が開始された。
ソ 午後6時7分頃
D医師は,F医師とともに,本件患者が,痛み刺激なく開眼し,呼び掛けに対して左手で握り返す動作が可能であること,開口が可能であること,舌を出すことができること,嚥下反射及び咳反射があること,自発呼吸があり深呼吸が可能であることを確認した。この時,SpO2は100%,EtCO2は35~37mmHgであり,その他,異常な血圧や心拍数等は認められなかった。この際,筋弛緩モニターの使用はされなかった。
D医師は,同時刻頃,気管チューブを抜管した(本件抜管)。
タ 午後6時15分頃
回復室に到着した。回復室に到着後,生体情報モニターが装着され,血圧,脈拍,心電図,SpO2などの計測が開始された。
チ 午後6時16分頃
酸素6L/分の投与が開始された。SpO2は100%であった。F医師が,本件患者に痛みがあるか確認したところ,本件患者は首を横に振る動作をした。
ツ 午後6時17分頃
SpO2が90%台前半に低下したため,D医師と看護師が,本件患者に深呼吸を促すとともに,肩を叩くなどの刺激を与えながら声掛けをしたが,本件患者の反応はなかった。
テ 午後6時18分頃
D医師が,用手的に下顎を挙上して気道確保を行った上で,アンブ蘇生バッグによる手動換気を試みたが,本件患者には,本件手術により鼻に綿球が詰められていたことや,添木等がされていたことから,アンブ蘇生バッグを押し当てることが困難であり,十分な換気は得られなかった。
ト 午後6時19分頃
回復室前の廊下にいたC医師が加わった。C医師は,本件患者に眼球上転や全身硬直があることを確認し,アンブ蘇生バッグによる手動換気を試みたが,やはり換気困難であったため,酸素化を図るために気管挿管が必要であるとの判断がされた。C医師及びD医師は,本件患者の口からピンク色の泡沫状分泌物が溢れ出ていたが,本件患者には歯を食いしばるように力が入っており,開口が困難な状態であったことから,開口が可能な状態になるよう,ロクロニウム50mgを静注した。
ナ 午後6時20分頃
本件患者の開口が可能な状態になったため,D医師が,気管チューブによる気管挿管を試みたが,依然として泡沫状分泌物が著明であり,視野の確保が困難であったため,C医師と交代し,C医師は,視野の確保が困難で声門の確認ができなかったことから,盲目的に挿管を行い,完了させた。挿管の深さは,成人女性の標準である21cm程度とされた。
挿管後,C医師は,用手換気の際の加圧によって左右対称に胸郭が上がること,5点聴診(心窩部,両鎖骨下,両腋下)によって,心窩部で空気流入音がなく,胸部では音量は小さいが呼吸音があり,左右差がないことを確認し,これらのことから肺に空気が入っているものと判断し,さらに,D医師と,その頃,回復室に駆け付けていたE医師(集中治療室専従の麻酔科医である。)も同様に聴診を行い,肺に空気が入っていると判断した。また,C医師,D医師及びE医師は,呼気時に気管チューブ内に水滴があることを確認し,正しく気管挿管がされたと判断した。この際,カプノメーターの使用はされなかった。
その後,気管チューブの内部を伝って多量の泡沫状分泌物が逆流し,本件患者の顔に付着したため,気管チューブを口に固定するための粘着テープを貼付することができず,医師や看護師らが交代で気管チューブを手で押さえて固定した。
ニ 午後6時23分頃
心拍数は64回/分となり,血圧は61/47mmHgとなった。
ヌ 午後6時28分頃
PEA(心停止の一種であり,心電図上は波形を認めるが,有効な心拍動がなく脈拍を感知できない状態をいう。甲B48)となったため,心臓マッサージが開始された。
ネ 午後6時34分頃
PCPS(心肺の機能を補助する装置)の準備中,胃膨満が認められたため,D医師は,食道挿管を疑い,気管支ファイバーの準備を指示した。その後も本件患者のPEAの状態は継続した。
ノ 午後6時44分頃
D医師は,気管支ファイバーにより,食道粘膜と思われる所見が認められたことから,食道挿管になっているものと判断し,気管チューブを抜去した。
ハ 午後6時47分頃
C医師が,エアウェイスコープによる挿管を試みるも,泡沫状分泌物が著明で,視野の確保が困難であったため,挿管できなかった。
ヒ 午後6時48分頃
C医師が,声門上器具であるi-Gelを挿入し,換気良好となったことを確認した。
フ 午後6時49分頃
SpO2は78%であった。
ヘ 午後6時51分頃
心拍が再開した。SpO2は100%であった。
ホ 午後6時55分頃
心室細動となり,心臓マッサージが再開された。
マ 午後6時57分頃
PCPSが開始された。
ミ 午後7時15分頃
瞳孔が散大し,対光反射はなかった。
ム 午後7時24分頃
D医師が,喉頭鏡を使用して気管挿管を実施した。
メ 午後7時45分頃
ICU(集中治療室)に移動となった。
コメント
この症例は回復室到着後モニター装着など一連のルチン操作の後、数分でSpO2低下と開口不全に陥っている。一番考えられるシナリオは、点滴ルートに残存していたレミフェンタニルもしくはフェンタニルがいきなり注入され、鉛管現象を呈し換気のできない状態になったというものだ。手術室から回復室に移送する時間点滴がまったく落下していないことはまれではない。手術中も少ない輸液量に行っていれば持続注入するレミフェンタニルがルート内に高濃度で残留している可能性がある。回復室で点滴をポンプなどに装着して輸液を始めたら、その残存麻薬がいきなり注入されてしまうことは可能性としてありうる。
2022年3月28日 | シュウ