東京産婦MRSA感染訴訟・二審判決文抜粋

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平成21年9月25日判決
平成15年(ネ)第5683号，平成18年(ネ)第2916号

控訴人代理人
鈴木俊光，平沼高明，平沼直人，棚瀬慎治，伊藤祐輔，加治一毅，馬渕俊介

被控訴人代理人
上條義昭，高木一嘉

主文

被控訴人Ａに対し，９４３３万５０５４円及びこれに対する平成８年７月１８日から支払済みまで年５分の割合。
被控訴人Ａに対し，病院を退去した日から死亡するまでの間，毎月末日限り，１日あたり２万円

被控訴人Ｂに対し，３８５万３７２９円およびこれに対する平成８年７月１８日から支払済みまで年５分の割合。
被控訴人Ｃ，同Ｄ及び同Ｅに対し，それぞれ１１０万円およびこれに対する平成８年７月１８日から支払済みまで年５分の割合。

訴訟費用。１０分して４を被控訴人，余を控訴人。

請求
付帯控訴
１億０３０９万１８４９円及びこれに対する平成８年７月１６日これに対する平成８年７月１８日から支払済みまで年５分の割合。毎月末日限り１日当たり２万２２２０円。
控訴人Ｂに対し，７１５万３７２９円およびこれに対する平成８年７月１８日から支払済みまで年５分の割合。
被控訴人Ｃ，同Ｄ及び同Ｅに対し，各自２２０万円およびこれに対する平成８年７月１８日から支払済みまで年５分の割合。

事案の概要，原判決の「事実及び理由」中「第2　事案の概要」の「１　争いのない事実等」「２　争点」及び「３　争点に関する当事者の主張」（ただし，「３　争点に関する当事者の主張」中「(5)　争点５(原告らの損害)について」(原判決２２頁２２行目～２５ページ４行目)を除く。)に記載の通りであるから，これを引用する。

３　当審における控訴人の主張
(１)　争点２について
ア
　平成８年７月１３日の第２土曜日の時点で，臨床検査部に対して，同月１０日に採取した本件羊水の細菌培養検査を特別に急がせなかったことも，同月１３日における被控訴人Ａの状況に照らせば相当であり，医療水準にもとるものではない。

(中略)
イ
(略)
　原判決は被控訴人ＡのＴＳＳ発症を否定し，当審の野田洋一鑑定人もこれを否定するが，当時の被控訴人Ａのカルテ(乙１)及び看護記録(乙３)によれば，ＣＤＣ(アメリカ疫学調査センター)が示す診断基準の項目である「発疹」や「落屑」を認めることができ，同じく「消化管に嘔吐又は下痢」に該当する胃腸の障害の症状も認められるのであって，ＴＳＳは発症しているといえる。

イ

Ｐ３１
４　争点３(結果回避の可能性)について
　次に，控訴人病院が，上記の認定判断のようにバンコマイシンの投与を行っていれば，被控訴人Ａの心停止を回避することができたかどうかについて検討する。
　この点について，上記(第２の３(２))のとおり，コは，当審において被控訴人ＡはＴＳＳを発症しており，ＴＳＳが発症した場合には，発症後にＭＲＳＡを殺菌してもショック症状を回避することはできないから，上記認定判断の時期にバンコマイシンを投与しても，ショック症状の発生は避けられず，また，仮にＴＳＳを発症していなかったとしても，バンコマイシンは，他の抗菌薬と異なり，その殺菌力は生体内において遷延性を示すから，上記認定判断の時期にバンコマイシンを投与し始めても，ショック症状の発症を避けることはできなかった旨改めて主張するので，これらの点についても検討する。
(１)　まず，被控訴人Ａが，平成８年７月１５日午後７時ころ，ＴＳＳを発症していたかどうかについて検討する。
ア　上記認定の前提となる事実に後記各掲示の証拠及び弁論の全趣旨を総合すれば，次のような事実を認めることができる。
(ア)　ＴＳＳ（トキシック・ショック・シンドローム)は，突然に高熱，嘔吐，下痢，精神錯乱，発疹などをきたし，短時間にショック，全身臓器不全へと進展する重篤な症候群であり，手術や出産後の創部感染，乳腺炎，熱傷，呼吸器系感染等における黄色ブドウ球菌の感染によるものとされ，黄色ブドウ球菌の増殖に伴って産生されることがあるＴＳＳＴ−１やエンテロトキシン等の毒素が，全身反応を引き起こし，短時間にショック症状を呈し，重症例では多臓器不全のために死に至ることがあるというものである。
　このように，ＴＳＳは，細菌が産生した毒素が全身に作用することによって，症状を引き起こすものであることから，一旦ＴＳＳが発症してしまうと，抗菌を抗生剤等で死滅させたとしても，すでに産生された毒素の作用は止まらないので，ＴＳＳの進行を止めることは難しいとされる。治療法としては，やはり原因菌を特定してこれに対する抗生剤等を投与すること，及び輸液その他の措置により全身状態を適切に管理することが挙げられている。
(イ)　ＣＤＣ（アメリカ疫学調査センター)が示す，ＴＳＳの診断基準は，①体温が３８．９度以上，②収縮気圧が９０ｍｍＨｇ以下の低血圧，③びまん性の斑状紅皮症の発疹，④発症から１～２週間でみられる落屑(手掌，足蹠に顕著)，⑤発症時における嘔吐又は下痢のような消化管障害，激しい筋痛等の筋障害，ＧＯＴ，ＧＰＴ値が正常値の２倍以上等の肝機能障害，血清クレアチニン値が正常値の２倍以上等の腎障害，意識障害があるなどの中枢神経系障害，粘膜障害，血液障害という臓器系の障害が３つ以上の多臓器障害，⑥血液，咽頭，脳脊髄液の培養検査等の検査結果が陰性であることの６項目を全て満足することとされ，この診断基準がＴＳＳかどうかを判定するための一般的な診断基準として多数の文献に紹介されている(甲１１６の４，乙３０，鑑定人野田洋一の鑑定結果添付の参考資料４，６，７，１０～１２)。
(ウ)　ショック症状発症前後の被控訴人Ａの状況については，①体温は平成８年７月１５日の時点で，午前１１時に３９度，午後７時に３９．１度となっており，②血圧は，収縮期血圧でみて，同月１４日は１１２から９４で推移し，翌１５日は午前６時が１１２，午前９時が１２０であり，翌１６日は午前７時に１度８６となるが同７時３０分には１１０となり，以降同９時に１００，午後１時５分に９６，同６時３０分に１２６となり，ショック症状が発症する１７日の午前７時に８０となっている。③発疹については，同月１４日の午前７時に顔面，上肢，胸部に発赤疹が，午後１０時ころに全胸部，大腿，上腕に小発疹（被控訴人Ａは，この発疹は手術の前の日くらいから出ていたと説明していた。)が，翌１５日の午後１時に上肢，下肢に小発赤疹，腹部，背部，顔面に発赤，頚部に小膿痂疹が，翌１６日の午前７時に全身に発疹が見られたほか，同日，Ｆ担当医から皮膚科の医師に対し，被控訴人Ａの全身の発疹(集族性，小丘疹)について往診依頼がされ，皮膚科医師は，診断の結果，薬疹に加え細菌の反応が疑われるとして，外用薬を処方していた。④落屑については，同月２０日からの数日間において，手指乾燥で落屑が著明であったり，手指，頚部，前胸部乾燥で落屑があったり，全身に落屑があるなどしていた。⑤消化管関係では，同月１６日午後２時に咳をした際に軟便少量を漏らしたことがあるのみで，嘔吐及び下痢は見られず，筋関係に障害があったことは窺われず，肝関係では，同月１５日に軽度の機能低下はあるものの，ＧＯＴはショック症状発生の３日後である同月２０日から２２日にかけて控訴人病院の基準値の２倍以上になったが，同月１５日から１７日まではＧＯＴ，ＧＰＴともにほぼ基準値の範囲内であり，腎関係は，血清クレアチニン値は同じく１５日から１７日は控訴人病院の基準値上限前後で若干高めではあるが，ほぼ基準値の範囲内で終始しており，中枢神経関係では，同月１７日のショック症状発症時には意識レベルの低下が生じているが，それまでの間に障害は窺えず，粘膜関係では同じく１７日に口腔内易出血があるが，それ以外に粘膜障害は窺えず，血液関係は，それまで基準値の範囲内で推移していた血小板数が，同月１６日の午後８時３０分に７３０００に低下したものである。(乙１～３)
イ　このような事実関係を踏まえて，被控訴人ＡがＴＳＳを発症したかどうかにつき，一般に認知されているＣＤＣの診断基準(上記ア(イ))に当てはめて検討すると，まず，血圧については，ショックそのものの発症時までは，３０分後に回復した１度の低下を除いて診断基準値を超えており，ショック発生時までは診断基準を満たしているとはいえないこと，発疹については，被控訴人Ａに見られる発疹は，皮膚科の医師が薬疹に加え細菌の反応が疑われるとして外用薬を処方しており，その性状が診断基準にいうびまんせいの斑状紅皮症の発疹であったといえるのかには疑問があり，また，発疹は，被控訴人Ａの全身状況がＣＤＣ診断基準に全く当たらない時期である帝王切開手術の前から出ているという疑問もあること，そして，嘔吐又は下痢といえるものは起こっておらず，消化管系の障害は認められず，筋障害，粘膜障害も認められず，肝機能障害はあったものの，同月１７日までは比較的経度であり，腎機能も軽度の障害に過ぎず，中枢神経系は同１７日のショック症状発生時までは障害は認められず，血液関係は，同月１６日の午後８時３０分以降には障害が発生したものの，それまでは障害は認められないという臓器系の状況であったことに照らせば，被控訴人Ａは，７月１５日午後７時ころの段階では，ＴＳＳは発症していなかったものということができる（乙１９，鑑定人野田洋一の鑑定結果)。
　また，発疹の性状等について疑問はあるものの，同月１７日のショック症状が発症した時点においては，被控訴人ＡにＴＳＳが発症していたという可能性はないとはいえないが，控訴人病院が，上記の認定判断のように１５日午後７時ころの段階でバンコマイシンの投与を行っていれば，その時点ではまだＴＳＳは発症していなかったのであるから，同月１７日のＴＳＳの発症を回避することができたというべきである（なお，バンコマイシンの遷延性との関係で結果を回避できたか否かについては次の(２)において判断する。)。
　なお，以上の認定判断と異なり，被控訴人ＡにＴＳＳが発症していたとする見解もあるが(鑑定人砂川の鑑定意見，証人砂川)，前提としている事実関係に上記事実認定と必ずしも一致しない部分があり，またＴＳＳが発症した時点を必ずしも明確にしていないものであるから，この見解を根拠にして１５日午後７時ころの段階でＴＳＳの発症があったと認めることはできない。また，近時ＣＤＣの診断基準を満たさないＴＳＳの発症例が認められており，本件もＴＳＳと認定する余地があるとする見解もあるが(乙３２)，この見解は，ＣＤＣの診断基準より緩やかな基準を採用することで軽症例をＴＳＳに含めていくことになり，この見解にいうＴＳＳの治療の難易度如何は，上記のＣＤＣ診断基準を満たすＴＳＳのそれと同じと考えているものか，必ずしも判然とせず，本件の判断において，この見解を採用することはできない。

(２)　次に，バンコマイシンは，対ＭＲＳＡ殺菌力に遷延性を示すと主張されるところ，平成８年７月１５日午後７時ころに投与し始めて，同月１７日のショック症状の発症を避けることができたかどうかについて検討する。
ア　上記認定の前提となる事実に後記各掲示の証拠及び弁論の全趣旨を総合すれば，次のような事実を認めることができる。
(ア)　バンコマイシンは，ＭＲＳＡに優れた抗菌力を示す抗生剤であり，海外においては，ＭＲＳＡ敗血症について有効率９０％という報告，重症のＭＲＳＡ感染症について有効率８９％，敗血症合併症例について治癒率８０％という報告，ＭＲＳＡ敗血症に対して単独又は他剤と併用して治癒率６７～７５％という報告があり，わが国においても，重症ないし中等症の９３症例について調査し平均有効率８９．２％という報告があるなど，バンコマイシンの臨床的効果は広く認められており，ＭＲＳＡ感染症に対する第１選択薬となっている(甲９２，９４，乙３５)。
　バンコマイシンの用法・用量については，１日２ｇとされ，１回０．５ｇを６時間毎又は１回１ｇを１２時間毎に分割し，６０分以上かけて点滴静注することとされている。これは，バンコマイシンは原因菌との接触時間に依存して殺菌力を発揮するとされ，高濃度でも短時間の殺菌力は弱く，ＭＩＣ(薬剤の最近に対する最小発育阻止濃度)を超える濃度を保つ時間が長いほど治療効果が高いことから，分割して投与するのが相当とされているものである。なお，確実な成果を得，安全性を確保するためには血中濃度をモニタリングすることが望ましいとされる（甲９２，９３，１０８，１１６の３，１１７，乙３５)。
(イ)　このように時間依存性のあるバンコマイシンの殺菌効果はどれくらいの期間で得られるのかについては，生体内を模した試験管内における実験では４８時間でＭＲＳＡを殺菌しうるとされるが(乙３９)，臨床的に効果が得られる期間については，効果が認められるまでには２～４日を要するとの見解もあり（乙１９，２２），２～４日を要することが多いとされるとするもの(乙23)，臨床的に解熱などの効果が認められるまでには数日を要することが多いので，２～３日間の投与で無効と判定し，中止したり増量したりすることは奨められないと指摘するものもある(乙35)。
　具体的臨床例としては，①心臓疾患の手術を受けた患者が，術後に白血球数１８０００，ＣＲＰ値１６．１となり，ＭＲＳＡ感染症を疑って，バンコマイシンを上記用量の半分に当たる０．５ｇ×２回／１日として投与し始め，３日間投与した後，４日目からは上記用量どおり１ｇ×２回／１日を続けたという事例では，白血球数はバンコマイシン投与開始から２日後の３日目に下がり始め４日目には１万を下回り，ＣＲＰ値は投与開始から３日間は上がり続けて４日目から下がり始め５日目には１桁台前半の値となっていたもの(乙３８)，②帝王切開手術を受けた患者が，術後に３９．９度まで発熱があり，イミペネム／シラスタチン(チェナム)等の抗生剤を投与したにもかかわらず，白血球数多く，ＣＲＰ値１７～１３で推移していたところ，ＭＲＳＡが検出されたのでバンコマイシンの投与を始めたという事例で，この事例ではＴＳＳが発症されていたとされるが，バンコマイシン投与開始から２日目には体温が３７度台に下がり，ＣＲＰ値も４弱まで下がり，投与から８日目にはＣＲＰ値が０．２８まで戻ったというもの(乙３１)，③正常分娩のあとに感染症の診断を受けてアミカシンという抗生剤の投与で一旦回復した患者が，再び発熱し，再入院してセフォチアムという抗生剤を投与したにもかかわらず，体温は３９度台から３８度台に下がったものの，白血球数多く，ＣＲＰ値１９．８と上昇していたところ，ＭＲＳＡが検出されたのでバンコマイシンの投与を始めたという事例で，この事例ではＣＤＣの診断基準より緩やかな基準でＴＳＳの可能性があるとされるが，バンコマイシン投与開始以降，体温は翌日３７度台に，２日目３６度台に順調に下がり続け，ＣＲＰは翌日若干上昇したが，２日目９程度まで下がり，６日目には０．７１まで戻ったというもの(乙３１)，④長期間皮膚感染症を患っている患者が敗血症を起こし，栄養素を静脈注入するためのカテーテル挿入部及び血液からＭＲＳＡを検出され，イセパマイシンという抗生剤を５日間投与したが効果がなかったので，バンコマイシンの投与を始めたという事例で，１日目は上記用量の半分に当たる０．５ｇ×２／１日，２日目以降は上記用量の４分の１に当たる０．５ｇ×１／１日の投与を続けたところ，バンコマイシン投与開始の翌日に４０度から３６度台へと著明な解熱があり，６日目に血液中からＭＲＳＡが検出されなくなったというもの(甲１０７の参考文献５)等がある
　このようにバンコマイシンによる効果の発現の仕方は様々であるが，これは，投与時の患者の全身状態がどのようなものであるか，ＭＲＳＡの菌量が多いか少ないか，菌の巣くっている場所がバンコマイシンの効きやすい場所かどうか，腎機能に影響を及ぼすことがある等の副作用を考慮して全身状態次第で用法・用量を上記所定の標準的な用法・用量より減じなければならないなどの理由により，用法・用量が所定の標準より減らされているかどうか，その他の様々な条件が異なっていることによるものと考えられるところ，上記の各事例を総合的にみれば，バンコマイシンは投与から２～４日を置いて３～５日目に急に効果が発揮されるというものではなく，ＭＩＣを超える濃度の時間に依存して徐々に効果を上げているのであって，当該事案の様々な条件次第で，１日目，２日目においても臨床的に体温の低下や感染徴候の軽減という一定の効果を発揮し得るものであるということができる。
(ウ)　ところで，控訴人病院が被控訴人Ａにバンコマイシンの投与を開始すべき７月１５日午後７時ころの被控訴人Ａの状態は，上記認定の通り，白血球数，ＣＲＰ値が上昇し感染症の徴候が明らかとなり，脈拍も１２０回となり，午前中に一旦３９度となってから下がっていた体温が午後７時に３９．１度となったものであって，ちょうどこの時点で初めて，感染を原因とするＳＩＲＳ(セプシス＝敗血症)に該当する状態になったといえるものではあるが，被控訴人Ａは，昼間は普通に話をして行動でき，夕方も公衆電話から電話がかけられたのであり，その後，熱と苦痛を訴え始めたところであって，午後７時以降に確認して肺が多少よごれていたり呼吸機能の低下は見られるものの，肝機能及び腎機能については軽度の低下しかない状態(同日のＧＯＴは４５(控訴人病院の基準値８～４０)，ＧＰＴは２８（控訴人病院の基準値２～３８)，血清クレアチニンは１．３（控訴人病院の基準値０．７～１．４）であった。)であった。
　被控訴人Ａは，その後，翌１６日午後６時３０分にＡＲＤＳの状況に陥り，同日午後８時３０分にＤＩＣの状況となり，翌１７日午前７時ないし１０時ころにショック症状を呈するに至ったもので，このＤＩＣからショック症状までの間にＭＯＦに陥っていたものであるが，さらに翌１８日午前３時１５分ころ，心停止となり，これが原因で低酸素脳症に陥った。
　控訴人病院が被控訴人Ａにバンコマイシンの投与を開始したのは，これら一連の状況が経過した後の同月１８日午前９時３０分であり，すでに被控訴人Ａの全身状態は非常に衰弱した状況となっており，用法・用量は１ｇ×１回／１日と上記所定の半分であった。その後同月２２日から１ｇ×２回／１日に増やしたが，なかなかＭＲＳＡは消滅せず，完全な消滅には８月２３日ころまでかかった(乙１～３)
イ　以上のような事実関係によれば，本件においては，平成８年７月１５日午後７時ころというのは，被控訴人Ａがまさに初めてＳＩＲＳに陥った時期であり，全身状態はまだそれほど悪化しておらず，肝機能や腎機能といった臓器系の機能もまだ控訴人病院の基準値から外れないか，それほど外れない程度の軽度の低下にとどまる状況であり，バンコマイシンの処方も上記所定の成人の標準的な用法・用量で投与することができるから，投与開始以降，時間の経過に沿って，ＭＲＳＡの殺菌あるいは増殖を抑える効果を徐々に発揮することができたといえるのであり，１日目，２日目においても解熱や白血球数，ＣＲＰ値の低下は優に期待することができたものと考えられ，そうすると，約２３時間３０分後のＡＲＤＳ，約２５時間３０分後のＤＩＣ，約３６～３９時間後のショック症状発生を回避し，約５６時間１５分後の心停止を回避することができた蓋然性は高いものということができ，この推認を覆すに足りる証拠はない。
　本件においては，同月１８日以降にバンコマイシンが投与されたものの，なかなかＭＲＳＡ消滅の効果を上げることができなかったが，このことを理由に，同月１５日にバンコマイシンを投与していたとしても，被控訴人Ａの感染した当該ＭＲＳＡに対して効果を上げることはできなかったということはできない。すなわち，同月１８日には同月１５日午後７時ころの段階に比べて被控訴人Ａの全身状態は極めて悪くなっていたこと，１５日から１８日の間にＭＲＳＡの菌量も増加していたであろうこと，本件では１８日に上記所定の成人の標準的な用法・用量でバンコマイシンを処方できなかったこと等１８日と１５日では全く状況が異なっていたからである。

５　争点４(院内感染予防義務違反による不法行為の成否)について
　上記３，４のとおり，控訴人病院には，被控訴人Ａに対し，７月１５日午後７時ころ，抗ＭＲＳＡ抗生剤であるバンコマイシンの投与を開始すべき義務があったにもかかわらずそれを怠った過失があり，その結果，被控訴人Ａに心停止という結果が生じたと認められるから，争点４について判断するまでもなく，控訴人病院を経営する控訴人は不法行為に基づく責任を負うものといわなければならない。

東京高等裁判所第２２民事部
裁判官　垣内正
裁判長裁判官石川善則は退官につき，裁判官德増誠一は転補につき，それぞれ署名押印することができない。
裁判官　垣内正