令和4年3月11日: 東日本大震災トリアージ訴訟を掲載
医療裁判傍聴記
医療裁判傍聴および記録閲覧を通じて得た知見をはじめ，その他裁判関係の話題をご紹介。このブログでラフ・スケッチを掲載し，後日正式記事としてまとめた場合は，拙サイトの医療裁判・医療訴訟コーナーに上梓します。
脳動脈瘤塞栓術後に死亡した、広島日赤の事例
2021年4月29日
新聞報道された、広島日赤の脳手術後死亡で、病院が逆転敗訴した裁判についてです。
日赤に6700万円賠償命令 脳手術後に死亡 広島高裁、一審を変更
事件番号は広島高裁平成31年(ネ)第83号で、裁判所サイトに判決文が掲載されていますが、短時間ながら広島高裁で記録を閲覧してきましたので、その報告をします。
事例は、脳動脈瘤破裂でクモ膜下出血を来した患者さんに、再発予防のために脳動脈瘤コイル塞栓術を行ったところ、手術中に再出血を来し、最終的にお亡くなりになったというものです。まずは患者さんのご冥福をお祈り申し上げます。
この手術は平成25年6月に行われ、裁判は平成26年に広島地裁に提起されました。一審判決は平成31年に出たようで、実に4年以上がかかりました。一審では原告からも被告からも、医師による意見書のたぐいは提出されず、遺族側の敗訴となりました。なお、原告側は小笠豊弁護士という医療訴訟では知られた先生が提訴から担当されていましたが、提訴3年後にお亡くなりになられ、他の先生が引き継きました。
遺族側が控訴し、広島高裁で改めて審理が行われました。令和元年6月24日の第1回口頭弁論以降、裁判長ではなく右陪席裁判官である絹川泰毅裁判官が、一貫して受命で指揮を取りました。異様に見えたのは、3回の弁論準備を経た後の令和元年12月10日以降、裁判所から病院側弁護士に対する「事務連絡」として、遺族側弁護士から病院側弁護士に対する質問事項に基づいた質問書が、繰り返し発せられたことでした。内容的には通常であれば一審の裁判が始まってほどなくなされるべきであろう基本的な事実確認に始まっており、控訴審で問題にされた「フレーミング」というコイル塞栓術の手順についても、このとき初めて言及されたようです。提訴から5年も経って、一から審理をやり直すような、それも裁判官が率先して争点を見つけ出しに行くような訴訟指揮には、強い疑問を感じました。
控訴審でも、医師の意見書が原告側から提出されることはありませんでした。一方、病院側からは医師の意見書が提出されましたが、裁判所は、その意見書は被告病院の医師と関係が深い医師が書いたものでもあり、にわかには信用できないと判断したようです。
私は眼科医であり脳外科の手術には素人ですが、情報を集めたところでは、「フレーミング」というのは一種の手術テクニックであり、何をどこまでしないといけないという明確な基準はないという印象です。「このようなフレーミングをしないと過失にあたる」というような基準はなさそうだということです。それでも裁判所は、それを肯定する医者の意見もないままに、フレーミングが不十分で過失があったと認めており、その過失認定は強引に映ります。雑駁な感想ですが、全体としては、結論ありきで机上の空論を立てて有責を認めたという印象です。
なお、控訴審判決の別の問題として、遺族側の慰謝料を認めた部分で、通常であれば死亡慰謝料は無くなられた方から遺族が相続して得るものなのに、この事件では遺族に直接慰謝料が認められており、判断の手法に問題があるようです。この点につき、山中理司弁護士のブログの「西井和徒裁判官（３８期）の経歴」の項に記載があります。
なお、広島日赤で最初に患者さんを診察した先生は、開頭クリッピング術はするけれどもコイル塞栓術はしない先生で、どちらを選ぶべきかを相談するために、大学病院と相談し、塞栓術で行うことを決定して、塞栓術の術者を招聘して手術が行われました。大学病院の先生の意見によると、この患者さんは脳血管攣縮を来しており、その場合に開頭クリッピング術を行うと、術後にまた攣縮を起こして脳梗塞に至るケースが経験上非常に多いため、塞栓術を選択したということでした。
病院側からは上告(及び上告受理申立て)がなされているので、引き続き注目したいと思います。
老健で高齢者の脱水を見逃し有責となった訴訟
2020年9月25日
２０１４年
１月６日，被告施設に入所。既往：下肢閉塞性動脈硬化症，２型糖尿病，慢性腎機能低下，高血圧，高脂血症，慢性うっ血性心不全等。慢性下痢の状態。軽度認知症あるもADLは見守りないし一部解除レベル。体重３９～４３kg程度。３食完食。お茶120ml×4回のほか，ペットボトルのお茶を1日1000mL。排尿1日3～8回，排便1日2～7回。軟便，泥状便，不消化便，水溶便がほとんど。ジャヌビア，ラシックス，アルダクトンA，ブロプレス，アロシトール，プレタールOD，クレストール，ラックＢ－Nを服用。
１１月１１日 少量の軟便１回，多量の水様便１回，排尿３回
１１月１２日 多量の普通便１回，多量の水様便１回，少量の泥状便１回，多量の不消化便１回，排尿８回。
０８：３０頃 多量の嘔吐。BT 36.4，PR90, BP99/64, SPO2 98%
その後吐き気はなくなるが，下痢続く。口渇，食欲不振，倦怠感などあり。
１１月１３日
多量の水様便あるいは不消化便２回，排尿３回
１０：００頃 BT36.7, PR68, BP100/62, SPO2 98%
１０：００頃 口渇を訴えお茶を飲む。看護師の指示で朝食は禁食。医師の判断で昼食から全粥と刻み食に変更。
１４：００頃 昼食，通常量の半分の昼食を３割しか食べず。
１７：３０頃 夕食は食べず。５００ｍLの補液を施行。
１１月１４日
少量の軟便１回，多量の粘液便１回，多量の泥状便１回，排尿４回
１０：００頃 BT36.3, PR 72, BP138/80, SPO2 98%
朝食食べず，口渇を訴えて時々飲み物を飲んだ。
１１：４５頃 ５００ｍLの補液。昼食は食べず，お茶を1杯飲んだ。ボーッとした様子。
１５：００頃 BT36.5, PR 60, BP93/67, SPO2 97%。間食，お茶は拒否。活気なし。
２０：３０頃 BT36.7, PR 106, BP128/87, SPO2 85%。うつろでボーッとしていた。声掛けに反応するがすぐ閉眼。看護師判断で酸素３L投与決定。SPO2は一時93～94％に。その後85～98％の間で上下。
２２：５５頃 胸苦あり。SPO2 ８５％。酸素投与を５Lに増量。時折体が痙攣様にぴくつく。
２３：３０頃 看護師判断で病院への搬送を決定。被告病院以外の２施設に打診したが断られ，被告病院に搬送決定。
１１月１５日
排便，排尿状況不明。
００：３０頃 点滴をつないだまま，被告施設の看護師が付添って搬送。
００：５５頃 被告病院を受診（それまで受診歴なし）。胸部X-p施行。酸素３L投与にてSPO2は手指で92％，足指で100％。BT 36.7, PR 93, BP 139/114. 苦しくないか尋ねられ，特に大丈夫と返答。肺雑音，心雑音認めず。胸部X-pも異常陰影，心拡大認めず。呼吸状態安定。足のむくみ認めず。被告病院医師：意識レベル問題なし，心疾患肺疾患否定。被告施設に帰した。この間被告病院の医師は，付添していた被告施設の看護師に病状経過をしっかり尋ねなかった。
０１：３０頃 点滴漏れあり，抜針。
０５：００頃 BT 36.4, PR 103, BP 107/94, SPO2 83%，その後は80～96％で推移。
０８：００頃 朝食食べず，内服薬服用せず。
０９：３０頃 BT 37.6, PR 90, BP 78/67, SPO2 80%，意識状態悪化(レベル I-3)，酸素投与２L再開。外部受診必要と判断。被告病院以外の４病院に断られ，救急車を要請し，結局１２：００頃，再度被告病院に搬送することを決定。
１２：２３頃までに，ECG，採血，胸部X-p，胸部・頭部CT施行。診察。BT 37.4, PR 106, BP 63/43, SPO2 86%，その後BT 37.3, PR 49～54, BP 72/51, SPO2 73%。胸部X-p，胸部CTで気管支炎を疑い，またWBC 26000, TropT陽性から，急性心筋梗塞を疑い，１３：２５頃，災害医療センターに転送決定。他の生化学 BUN 176.9, Cre 11.75, UA 11.3等。
搬送中，酸素１０L ,SPO2 77%から97％に上昇。
１３：３９頃 災害医療センターに到着。BT 36.6, PR 102, BP 80/42, SPO2 測定不能。心雑音なし，呼吸音正常。貧血，口腔内乾燥，末梢冷感著明。
約２０００ｍL急速輸液，昇圧剤投与。ECG，採血，尿，頭部CT，胸腹部CT施行。心原性の病態を否定し，脱水及び尿路感染等による敗血症によるショック状態と判断。
73%敗血症性ショック，循環血漿量減少生ショック，慢性腎不全急性増悪等と判断。血栓形成傾向となり塞栓症，腸管壊死につながっていると指摘。
救命病棟に入院。入院中 BT 34.3～36.8，人工呼吸器，人工透析管理，2698mL～6005ｍL／日の補液，昇圧剤，輸血等施行。VT，PSVT発症に対しカウンターショック施行等。
１１月１９日 死亡。死亡診断書の直接死因欄には敗血症性ショックと記載あり。
今日の東京地裁カンファレンス鑑定など
2020年1月27日
午前の仕事を終えて東京地裁に到着し改定表をチェックすると，医療訴訟の第1回弁論と，医療訴訟の鑑定人尋問が続けてありました。鑑定人尋問にはラウンド法廷（丸テーブルに裁判官，代理人弁護士，証人等が座る方式の法廷）があてがわれており，カンファレンス鑑定と推察され，実際そのとおりでした。
第1回弁論の方は，過失の中身として「生検をしたあとに消毒をするべきだ」とか，「電話対応で直ちの来院を指示すべきだ」とかいう話でしたが，裁判長いわく，後遺症慰謝料の請求はないようだというのです。この点について原告代理人に尋ねると，後遺症については協力医からまだ確定的なことを聞いていないというのです。なにか事情があるのかも知れませんが，そんな状態で提訴に踏み切っていることが驚きではあります。
カンファレンス鑑定の尋問の方は，糖尿病，閉塞性動脈硬化症などを患っている患者さんの，大腸癌の診断と手術，また椎体看板炎で下肢麻痺をきたし，1年ほどの経過で亡くなられたという事例。昔はカンファレンス鑑定をやると言えば，傍聴席が医療訴訟を手掛ける弁護士の方々で埋まってしまって，ときとして傍聴できないこともあるような状況でしたが，最近はそういう場面に遭遇することはまずなく，今日の傍聴人は私を含めてわずか4人でした。
詳しい内容は省きますが，印象深かったのは，医療側の代理人弁護士からの質問の少なさと，遺族側の代理人弁護士からの質問の冗長でした。医療側代理人から鑑定人に対する質問がわずか1回，それも訴訟の行方を左右するようなポイントではなくて，念のためダメ押しをしたような印象でした。対する遺族側代理人の質問は，「重複になりますが」を繰り返し，針穴を通すが如きわずかな可能性をなんとか導き出そうという質問の連発でした。まあ勝負は下駄を履くまで分かりませんが，本日終結，判決日も指定されて，どんな判決が出るかはなんとなく想像がつく気がしたというものです。
今日は本当はある事件の訴訟記録をじっくり閲覧するつもりだったのですが，上記2件の傍聴のために，時間がどんどん溶けてしまって閲覧の方はほんのちょっとだけになり，後日続けて閲覧することになってしまいました。しかも昼食も食べれませんでした。我ながら馬鹿だなぁと思っています。
日本透析医学会 毎日新聞の記事に対する調査委員会への手紙
2019年4月19日
毎日新聞による公立福生病院透析中止報道問題関連です。
報道が開始されて10日ほど経過した平成31年3月17日，日本透析医学会のガイドライン（提言）に問題があると感じ，以下の文面の手紙を送りました。記録として残しておきます。
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前略
私は東京で眼科診療をする傍ら，医療訴訟に関心を持ち日々研究をしております，峰村健司と申します。
近時，公立福生病院における透析中止問題で，貴会(日本透析医学会，以下同様)が作成された「維持血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」が話題になっており，また貴会の毎日新聞の記事に対する調査委員会が当該病院に立入調査をしたとの報道もあり，強い関心を持っております。
そこで私も上記「維持血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」(以下，本件提言)を拝見したところ，この提言には看過できない非倫理性を含んでいると考えられましたので，私見を述べさせて頂く次第です。
1) まず，本件提言278頁14行目には「治療の選択は患者ならびに家族に決定権がある．」との記載があります。これは極めて深刻な間違いで，診療契約の対象は患者本人であり家族ではありませんから，原則として決定権は患者本人に属します。多くの場合，患者家族にも決定権があるように見えるかも知れませんが，実際には通常の意思決定能力がある患者の場合は，家族と協調することについて同意をしている必要があると考えられます。逆に患者本人と家族間に対立があり，家族と強調することを患者本人が同意しない場合には，家族の決定権はないことになります。このような状況は多くはないとはいえども，極めて珍しいことともいえないので，条件なしに「治療の選択は患者ならびに家族に決定権がある．」などと提言で断言することは極めて不適切と考えます。
2) 同278頁3行目には「維持血液透析開始あるいは継続によって生命が維持できると推定できる患者が自らの強い意思で維持血液透析を拒否する場合には，医療チームは家族とともに対応し，治療の有益性と危険性を理解できるように説明し，治療の必要性について納得してもらうように努力する．」との記載があります。ここでも条件なしに「医療チームは家族とともに対応し」と書かれていますが，1)で述べたように，患者本人の同意なく家族をその対応に当たらせることは極めて問題です。また，患者が拒否する場合には説明をして治療の必要性を納得してもらうように努力をするとの旨が書かれていますが，決心がついていない患者であれば別として，既に「強い意志で…拒否」している場合について，さらに翻意させる努力をするということは，ともすれば患者本人の自己決定権に介入する行為になりますので，上記の記載は不適切で，文言の修正が必要と考えます。
3) そもそも治療行為は，患者本人が「治療を受けたい」と言っても医療側に理由があればそれを断る場合はあっても，患者本人が「治療を受けない」と言うのにそれに反して治療を行えば犯罪(業務上過失致死傷)の要件を満たす可能性があるのであって，そのような状況の下，患者の「治療を受けない」という強い決心を強引に翻意させた場合，その翻意させた行為に不適切があれば極めて大きな問題となると考えられますので，2)で挙げた問題点は単なる自己決定権の侵害にはとどまらない結果を発生させる可能性があると考えます。
4) この平成年間の医療訴訟における一大テーマは，自己決定権の尊重とパターナリズムの排除であったと考えます。それはエホバの証人輸血拒否に関する最高裁判所判決(最高裁判所第三小法廷平成12年2月29日判決)から一貫して裁判所が取る方針と考えます。そのような中，その方針とは真逆とも思われる本件提言は，法的な問題をも引き起こす可能性があるのではないかと危惧します。本件提言の作成には小川義龍弁護士が関与されているようですが，本件提言の内容について改めて相談されたほうが良いのではないかと考えます。
5) 毎日新聞の記事に対する調査委員会には，外部委員として上記小川義龍弁護士を含む3名の弁護士が参与されているようですので，特に弁護士委員には調査内容をよく確認してもらい，本件提言に見られるような倫理的に問題となりうる点が排除された最終報告を残して頂きたいと考えます。
以上，医療訴訟に関心を強く持つ一医師として，私見を述べさせて頂きました。
草々
やめれば死亡する治療の継続を拒否し，その結果亡くなった患者の遺族が起こした裁判
2019年4月11日
証人尋問の一部を傍聴 した，東京地裁医療集中部の事件です。全部を傍聴したわけではないので，わかった要点だけをかいつまんで紹介したいと思います。事件番号は平成29年(ワ)第9227号。
慢性骨髄性白血病の患者が，グリベックという特効薬を服用していたものの，副作用が辛くて2013年に休薬を願い出たそうです。患者さんはその後に亡くなり，遺族が提訴しました。
諸事情から血液内科専門ではない医師が担当していました。グリベックがよく効いており，服用を続けていれば良くなっていた可能性が高い一方，服用を中止すれば死亡する可能性が高いと認識していました。そんな中，患者が休薬を希望したため，医師は服用を継続するよう説得を試み，その説得内容についての詳細な記載も残っているとのことでした。それでも説得はうまくいかず，やむなく「投薬の休止願い」を書いてもらい，投薬を中止したとういのです。担当の先生は，一般には休薬願いを書いてもらっても，説得によって再開をした人が多かったと証言していたので，この患者さんに対しても，休薬後も説得を試みていたのだろうと思います。
原告(遺族)からの主張の中には，「グリベックから第2世代の薬に変えるべきだった」「無理矢理に服用させるべきだった」との主張があったとのことでした。
1つ目の主張に対しては，当時はまだ第2世代は多くは使われていなかったし，効果の違いはよくわからなかった，グリベックがとても良く効いていたので，服用するよう説得することが治療だと考えていたということでした。この点については私は門外漢ですから，評価ができません。
2つ目の主張に対しては，縛ってでも飲ませることはできなかった，と証言されていました。これは全くそのとおりで，意識の明確な大人に対して，本人が望まない治療を強制することが，どれほどの人権蹂躙になるかを考えれば当然です。かつて，日本の医療界では患者を縛ってでも治療することが正義と考えられていた時代があったように思いますが，少なくとも近時の裁判所の判断では，患者の自己決定権を重く捉えていますし，私もそれがより妥当な考えだと思います。
昨今，人工透析治療を巡って，患者が中止を希望しても中止してはいけないだとか，透析を中止するような選択肢を提示してはいけないだとかいうようなおよそ頓珍漢な議論がなされている中，この裁判の動向にも注目したいと思っています。
令和2年9月11日追記：この事件の事件記録を閲覧して書いた本記事をアップしました。
